کشت مایعات بدن

عوامل اتیولوژیك بیماری از تمام گروهها (باكتریها، قارچها، ویروسها و انگلها) ممكن است در داخل بافتهای بدن یا مایعات بدن یافت شوند. در این فصل در بارة انواع میكروارگانیسم هائی كه احتمالاً از نمونه های بافتی، استخوان – مغز استخوان و مایعات استریل بدن جدا می گردند بحث می شود. باكتریها، قارچها و ویروسها را می توان بوسیلة روشهای میكروبشناسی در آزمایشگاه تشخیص داد و بحثی كه بعداً خواهد آمد بر روی این عوامل متمركز می شود. بدلیل اینكه وجود حتی یك كلنی از یك باكتری پاتوژن می تواند با اهمیت باشد و به دلیل اینكه این نمونه ها نسبت به سایر نمونه ها بیشتر به آزمایشگاه فرستاده می شود، توصیه می گردد كه تمام مراحل كار بر روی نمونه، انتقال نمونه و كشت بر روی محیط بوسیلة یك تكنولوژیست ماهر كه دارای دستكش بوده و در زیر هودهای ایمنی بیولوژیك كار می كند، انجام شود.

در اغلب موارد تشخیص و شناسائی انگلها در بافت با استفاده از خصوصیات ساختمانی و مورفولوژیك آنها در برش رنگ آمیزی شده بافت شناسی صورت می گیرد. آزمایش و تشخیص انگلها در بافت بوسیلة پاتولوژیست انجام می شود. اما در اغلب موارد عفونت با پنوموسیستیس كارینی تشخیص بوسیلة میكروبیولوژیست از مواد بیوپسی شده ریه صورت می گیرد. گاهی در نمونه مرطوب تهیه شده از مایع پلور ممكن است آنتاموباهیستولیتیكا وجود داشته باشد. این انگل را می توان در نمونه های گرفته شده از دیواره یك آبسه آمیبی كبدی شناسائی نمود. سایر بافتها را می توان جهت انگلهائی مانند لیشمانیا و تریپانوزوما كشت داد.

1- مایعات استریل بدن

در پاسخ به یك عفونت، در هر حفره بدن ممكن است مایع تجمع پیدا كند. بافت های سخت اغلب ایجاد فلگمون، سلولیت یا آبسه می نمایند. مناطقی از بدن كه معمولا مایعات آنجا را جهت مطالعات میكروبشناسی ارسال می كنند (علاوه بر خون و مایع مغزی نخاعی ) عبارتند از:

قفسه سینه (مایع پلور)، حفره شكمی (مایع آسیت یا مایع پاراسنتز یا مایع پریتون). مفاصل (مایع مفصلی)، پریكارد (مایع پریكارد).

تكنیك های آزمایشگاهی جهت كار بر روی تمام مایعات استریل بدن بیشتر اوقات مشابه است. مایع شفاف را می توان بوسیلة سانتریفوژ كردن یا فیلتراسیون تغلیظ نمود. در صورتیكه مواد چركی را می توان مستقیماً به محیط كشت تلقیح نمود. هر مایع بدنی كه به صورت لخته به آزمایشگاه رسید بایستی جهت آزاد شدن باكتریهای مخفی در لخته هموژنیزه شده و جهت آزاد شدن سلولهای قارچی باید خرد شود. آماده سازی چنین نمونه هائی بایستی در دستگاه گریندر بافتی یا با استفاده از یك هاون و دسته هاون یا گریندر بافتی شیشه ای انجام شود تا باكتریها بهتر جدا شوند. خرد كردن ممكن است عناصر قارچی را از بین ببرد، بنابراین جهت نمونه ای قارچی توصیه نمی شود. جهت جداسازی قارچها بایستی قطعه ای از نمونه را با اسكالپل بریده و مستقیماً بر روی محیط كشت قرار داد.

الف- مایع پلور (جنب) (Pleural fluid)

مایع پلور یا افیوژن پلور،  جمع شدن مایع در فضای پلور (جنب) می باشد. فاصلة بین ریه و دیواره قفسه سینه را فضای جنبی می گویند. مایع ممكن است دارا یا فاقد سلول و تركیبات آن شبیه سرم باشد (با پروتئین كمتر). این نوع مایع را ترانسودا (Transudate) می گویند كه اغلب تشكیل آن در نتیجة بیماریهای قلبی، كبدی و كلیوی است مایع پلوری كه دارای تعداد زیادی گلبول سفید و شواهد دیگری از یك پاسخ التهابی باشد معمولاً ناشی از عفونت است، اما بدخیمی ها، آنفاركتوس ریه، یا بیماریهای خود ایمنی كه در آن واكنش بین آنتی ژن – آنتی بادی آغازگر یك پاسخ التهابی است نیز ممكن است مسئول باشند. چنین مایعی اگزودا (Exudate) نامیده می شود و معمولاً این مایع به آزمایشگاه میكروبشناسی ارسال می گردد. این نمونه معمولا بوسیلة آسپیراسیون سوزنی (Thoracentesis) جمع آوری می شود و با نام مایع پلور، مایع توراسنتز یا مایع امپیما (Emphyma fluid) به آزمایشگاه فرستاده می شود. مایع پلور اگزوداتیوی كه دارای تعداد زیادی نوتروفیل بوده و به طور مشخص چركی باشد مایع امپیما نامیده می شود. اپیما متعاقب پنومونی ایجاد می شود، اما سایر عفونت هایی كه نزدیك به ریه ایجاد می شوند (مثلاً عفونت زیر دیافراگم) ممكن است موجب كاستن میكروارگانیسم ها در فضای پلور گردند. باكتریهائی كه از مایع پلور جدا می شوند همان باكتریهائی هستند كه ایجاد پنومونی می كنند مانند استرپتوكوكوس پنومونیه، استافیلوكوك اورئوس، هموفیلوس آنفلوآنزا، انتروباكتریاسه، سودوموناس و باكتریهای بیهوازی. ارگانیسم های بیهوازی در مایع پلور یا امپیما، ثانویه به پنومونی آسپیراسیون یا عوارض آن (آبسه ریوی) هستند و با شیوع كمتر سایر استرپتوكوكها، مایكوباكتریوم توبركلوزیس و مایكوباكتریهای غیرتوبركلوزی، گونه های اكتینومایسس، گونه های نوكاردیا، قارچها و ندرتاً مایكوپلاسما، ویروسها ممكن است از كشت امپیما ایزوله گردند. مایع پلور همانند سایر مایعات استریل بدن باید در یك لوله استریل ویالی كه اكسیژن آن خارج شده و یا به آزمایشگاه منتقل شود. 5-1 میلی لیتر نمونه جهت جداسازی بیشتر باكتریها كافی است، اما مقادیر بیشتر خصوصاً در مورد جداسازی مایكوباكتریوم و قارچها بهتر است، ویالهای انتقال بیهوازی به طور تجاری موجودند. این ویالها در شرایط بدون اكسیژن تهیه شده و درب آنها با چوب پنبه، پلاستیك یا یك درپیچ كوتاه بسته شده و از طریق آنها مایع را به داخل ویال می توان تزریق نمود. مایع پلور را می توان بوسیلة سرنگی كه سر آن بسته شده سریعاً به آزمایشگاه انتقال داد. اما این روش نسبت به ویالهای آماده مزیت كمتری دارد. بیشتر باكتریهای مهم از نظر بالینی به طور مناسب در ظروف انتقال بیهوازی (مانند سرنگ و لوله های درپیچ‌دار استریل)، اگر چركی باشند و مقدار آنها كافی باشد، بمدت كوتاهی زنده می مانند. نمونه هائی كه در سرنگ یا لوله های انتقال بیهوازی به آزمایشگاه می رسند باید حتی الامكان هر چه سریعتر در محیط های معمول هوازی و بیهوازی كشت داده شوند و رنگ آمیزی گرم روی آنها انجام گردد. اگر باسیل های گرم – مثبت با رشته های طویل و نازك دیده شوند، باید گسترش دیگری را جهت رنگ آمیزی اسید – فاست تغییر یافته جهت نوكاردیا آماده نمائیم. باسیلهای رشته ای كه اسید – فاست نباشند معمولا گونه های اكتینومایسس هستند.

نمونه جهت جداسازی مایكوباكتریها و قارچها باید در لوله های درپیچ دار استریل منتقل شوند. حداقل 10 تا 15 میلی لیتر از مایع مورد نظر جهت جداسازی مناسب ارگانیسم هائی كه به تعداد كم در مایع وجود دارند لازم است. نمونه هائی كه مقداری رقیق هستند بوسیلة سانتریفوژ كردن نمونه در g×1500 به مدت حداقل 15 دقیقه تغلیظ می شوند. مایع روئی باید به روش آسپتیك و با استفاده از یك پیپت استریل خارج شده و یك میلی لیتر از مایع روئی جهت مخلوط كردن نمونه باقی بماند. با استفاده از یك پیپت استریل نمونه را چند مرتبه بالا و پائین می كشیم تا رسوب بخوبی به صورت سوسپانسیون درآید. البته باید این كارها را در زیر هودبیولوژیك انجام داد. از سوسپانسیون آماده می توان جهت كشت و تهیه گسترش استفاده نمود. نمونه مایع را جهت بررسی قارچها علاوه بر رنگ آمیزی گرم باید به روش مرطوب نیز مورد آزمایش قرار داد. از هیدروكسیدپتاسیم 10% یا رنگ كالكوفلور سفید می توان جهت مشاهده عناصر قارچی استفاده نمود. علاوه بر اشكال میسیلیومی، مواد حفرة توراسیك ممكن است حاوی اسفرولهای كوكسیدیوئیدس یا سلولهای مخمری جوانه‌دار باشند. محیط های كشتی كه از رشد قارچها حمایت می كنند شامل BHI آگار (كه با خون گوسفند و آگار ممانعت كننده از رشد كپك تكمیل شده است) می باشد. از آنجائیكه گونه های لژیونلا اغلب از مایع پلور جدا می شود، محیط های اختصاصی می تواند جهت جدا كردن این ارگانیسم مورد استفاده قرار گیرد. در این گونه مواد پزشك باید آزمایشگاه را جهت كشت نمونه به منظور جداسازی لژیونلا آگاه سازد.

ب- مایع صفاقی (Peritoneal fluid)

فضای صفاقی شامل احشائی مانند كبد، پانكراس، معده، روده ها، مثانه، لوله های فالوپ طحال و تخمدانها می باشد. كلیه ها در وضعیت خلف صفاقی هستند. در یك فرد سالم فضای صفاقی حاوی مقدار كمی مایع بوده كه عمدتاً جهت مرطوب نمودن سطح صفاقی می باشد. مایع صفاقی طبیعی حاوی 300 گلبول سفید در هر میلی لیتر می باشد، اما مقدار پروتئین و وزن مخصوص آن پائین است.

عوامل عفونی از طریق سوراخ شدن روده، عفونت احشاء داخل شكم، از طریق جریان خون، یا بوسیلة تلقیح خارجی (مانند جراحی و تروما) به پریتون انتقال می یابند. در PID یا بیماری التهابی لگن، ارگانیسم ها از طریق كانالهای طبیعی لولة فالوپ به فضای صفاقی می رسند. در پریتونیت اولیه كانون عفونت مشهود نیست.

پریتونیت ثانویه به علت پارگی یك عضو احشائی یا سایر منابع شناخته شده عفونت ایجاد می شود. در طی یك عفونت یا پروسه التهابی، مایع افزایش یافته و در فضای صفاقی تجمع می یابد. این مایع معمولاً آسیت یا مایع آسیتی نامیده می‌شود كه معمولاً سلولهای التهابی آن افزایش یافته و مقدار پروتئین آن بالاست.

ارگانیسم هائی كه از نمونه یك بیمار مبتلا به پریتونیت اولیه جدا می شود با سن بیمار تغییر می كند شایعترین عامل اتیولوژیك در بچه ها استرپتوكوك پنومونیه و استرپتوكوك گروه A می باشد انتروباكتریاسه ها، سایر باسیل های گرم منفی و استافیلوكوك نیز ممكن است جدا شوند. در بالغین، اشریشیاكولی شایعترین، عامل بوده و متعاقب آن استرپتوكوك پنومونیه و استرپتوكوك گروه A قرار دارند. عفونت پلی میكروبی هنگامیكه فقط باكتریهای بیهوازی با بیماری مرتبط باشند شایع نیست. در میان زنان فعال از نظر جنسی، نایسریاگنوره و كلامیدیا تراكوماتیس عوامل شایع عفونت های تنفسی، اغلب در شكل پری هپاتیت (كه سندرم فیتز – هاگ – كورتیس نامیده می شود) هستند. عوامل قارچی ایجاد كننده پریتونیت شایع نیستند. اما گونه های كاندیدا را می توان از بیمارانی كه سیستم ایمنی آنها سركوب شده یا بمدت طولانی داروهای ضدمیكروبی مصرف نموده اند، جدا نمود. كوكسیدیوئیدس ایمیتیدس یك عامل غیرمعمول پریتونیت در مناطق آندمیك (مانند جنوب غربی ایالات متحده) است.

پریتونیت ثانویه در نتیجه سوراخ شدن یك عضو احشائی، جراحی، جراحات ناشی از صدمه، اتصال ضعیف دیوارة یك عضو احشائی ناشی از بیماری های تخریب كننده (كولیت اولسراتیو، كارسنوما) انسداد، یا یك عفونت قبلی (آبسه كبدی، سالپنژیت، سپتی سمی و غیره) ایجاد می شود.

طبیعت، جایگاه و اتیولوژی فرآیند زمینه ای تابع عواملی هستند كه از مایع پریتون جدا می گردد. با داشتن زمینه بیماری التهابی لگن (PID)، گنوكوك، بیهوازیها و كلامیدیا جدا خواهند شد. در پریتونیت یا آبسه های داخل شكمی عموماً بیهوازها را می توان به همراه انتروباكتریاسه ها، انتروكوك یا سایر استرپتوكوك ها جدا نمود. در بیمارانی كه فلور روده ای آنها بوسیلة درمان ضد میكروبی  تغییر یافته است، باسیل های گرم – منفی مقاوم و استافیلوكوك اورئوس ممكن است دخیل باشند. از آنجائیكه در روده باكتریهای بیهوازی هزار برابر باكتریهای هوازی هستند، بنابراین جای تعجب نیست كه نقش باكتری های بیهوازی شاید با باكتریهای اختیاری عمل سینرژیسمی داشته باشند. ارگانیسم هائی كه احتمالاً جدا می شوند اشریشیا كولی، گروه باكتروئیدس فراجیلیس، انتروكوك و سایر استرپتوكوك ها، گونه های باكتروئیدس، سایر باسیلهای گرم – منفی هوازی، كوكسی های گرم – مثبت بیهوازی و كلوستریدیوم هستند.

نمونه یا بوسیلة آسپیراسیون از طریق پوست (پاراسنتز) و یا در هنگام عمل جراحی جمع آوری شده و جهت تهیه گسترش و كشت به آزمایشگاه فرستاده می شود. انتقال نمونه باید در ویال بیهوازی انجام شود. معمولاً 1 تا 5 میلی لیتر مایع جهت تشخیص عامل ایجاد كننده پریتونیت كفایت می كند، اما با مقادیر بیشتر نیز عملی است. به علت اینكه نمونه ممكن است حاوی باكتریهای بیهوازی نیز باشد بایستی هر چه سریعتر بر روی محیط های كشت تلقیح شوند. اگر تعداد زیادی از یك مادة شفاف سرمی خونی به آزمایشگاه برسد، باید بمدت 15 دقیقه در g×1500 سانتریفوژ شود. محیط های كشت باكتریولوژیك بایستی شامل آگار شكلاته و سایر محیط های لازم جهت رشد گنوكوك و گاهی گونه های هموفیلوس نیز باشند. روشهای مناسب جهت جداسازی قارچها، كلامیدیا و ویروسها در صورت درخواست باید به كار روند.